В Новочебоксарский городской суд Чувашской Республики

 

Административный истец: ___________________ (Ф.И.О. главного

государственного санитарного врача)

адрес: ____________________________________________________,

телефон: ___________________, факс: _______________________,

адрес электронной почты: __________________________________,

дата и место рождения: _____________________________________

 

Представитель административного истца: _________________

адрес: ____________________________________________________,

телефон: _____________________, факс: _____________________,

адрес электронной почты: __________________________________,

сведения о высшем юридическом образовании или ученой степени

по юридической специальности: ______________________________

(Вариант: документ, удостоверяющий статус адвоката:

___________________________________________________________)

 

Административный ответчик: _______________ (Ф.И.О. пациента)

адрес: ____________________________________________________,

телефон: _____________________, факс: _____________________,

адрес электронной почты: __________________________________,

дата и место рождения: _____________________ (если известны)

 

 

АДМИНИСТРАТИВНОЕ ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о госпитализации гражданина в недобровольном порядке

 

"___"_____________ ____ г. в ________________________ (наименование медицинской организации) поступил административный ответчик при следующих обстоятельствах _______________________________.

На основании заключения комиссии врачей, созданной на основании _____________________, в которую вошли _________________________________ (должности и Ф.И.О. врачей), административный ответчик нуждается в госпитализации в медицинскую организацию в целях ___________________________________________.

На основании изложенного, а также по эпидемиологическим показаниям в соответствии с действующим санитарным законодательством административный ответчик подлежит лабораторному обследованию и медицинскому наблюдению (или: лечению) в условиях медицинского стационара (изоляции), поскольку отсутствует возможность установить (уточнить) диагноз в амбулаторных условиях (или: необходимо проведение дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования для осуществления дифференциальной диагностики), что подтверждается _________________________________.

От добровольной госпитализации административный ответчик отказывается, что подтверждается ____________________________________________.

Согласно п.1 ст. 33 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" больные инфекционными заболеваниями, лица с подозрением на такие заболевания и контактировавшие с больными инфекционными заболеваниями лица, а также лица, являющиеся носителями возбудителей инфекционных болезней, подлежат лабораторному обследованию и медицинскому наблюдению или лечению и в случае, если они представляют опасность для окружающих, обязательной госпитализации или изоляции в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Согласно п.п. 2, 1 ст. 51 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" главные государственные санитарные врачи и их заместители наделяются следующими полномочиями: предъявлять иски в суд и арбитражный суд в случае нарушения санитарного законодательства.

Согласно п. 2 ч. 9 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.

Согласно п. 1 ч. 10 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается в случаях, указанных в п.п. 1 и 2 ч. 9 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", - консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в ч. 2 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и в отношении которого проведено медицинское вмешательство, либо судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации.

Согласно п. 3 ч. 1 ст. 274 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации по правилам гл. 30 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации подлежат рассмотрению иные административные дела о госпитализации гражданина в медицинскую организацию непсихиатрического профиля, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке, если федеральным законом предусмотрен судебный порядок рассмотрения соответствующих требований.

На основании изложенного, в соответствии с п. 1 ст.33, п.п. 2 п. 1 ст. 51 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", п. 2 ч. 9, п. 1 ч. 10 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", руководствуясь ст. ст. 125, 274-279 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации,

 

ПРОШУ:

 

госпитализировать административного ответчика в недобровольном порядке в медицинскую организацию _______________________________, расположенную по адресу: ____________________________.

 

Приложение:

1. Копия истории болезни административного ответчика.

2. Копия заключения комиссии врачей медицинской организации о необходимости госпитализации административного ответчика в медицинскую организацию в недобровольном порядке.

3. Документы, подтверждающие наличие обстоятельств для госпитализации административного ответчика.

4. Документы, подтверждающие отказ гражданина от добровольной госпитализации.

5. Уведомление о вручении административному ответчику копий административного искового заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют, в том числе в случае подачи в суд искового заявления и приложенных к нему документов в электронном виде.

6. Доверенность (или иные документы, подтверждающие полномочия) представителя административного истца от "___"__________ ____ г. N ___ и копия документа, подтверждающего наличие у представителя высшего юридического образования или ученой степени по юридической специальности (или: документ, удостоверяющий статус адвоката) (если административное исковое заявление подано представителем).

7. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых административный истец основывает свои требования.

 

 

"___"___________ 20___ г.

 

Административный истец (представитель):

______________ (подпись) / ____________________________ (Ф.И.О.)