В Новочебоксарский городской суд Чувашской Республики

от _______________________________

(ФИО, процессуальное положение)

Адрес места жительства_____________

Контактный телефон _______________

Дело №___________________________

ХОДАТАЙСТВО

о снятии судимости

Приговором__________________________________________________________

(указать наименование суда, дату, номер приговора)

я осужден по части _________ статьи _________ УК РФ

(указать номера)

к ____________________________________________________________________

(указать наказание)

В связи с ____________________________________________________________

(указать основания для снятия судимости)

и на основании ст.86 УК РФ, ст.400 УПК РФ,

ПРОШУ:

Снять с меня судимость по приговору _____________________________________

(указать наименование суда, вынесшего приговор, номер и дату приговора)

Приложение:

1. Копия приговора.

2. Иные документы, подтверждающие основания для снятия судимости.

Подпись Дата