В Новочебоксарский городской суд Чувашской Республики

                                                                                       от _______________________________

                                                                                             (ФИО, процессуальное положение)

                                                                                      Адрес места жительства_____________

                                                                                       Контактный телефон  _______________

                                                                                        Дело №___________________________

ХОДАТАЙСТВО

об освобождении от наказания в связи с болезнью осужденного

Приговором__________________________________________________________

(указать наименование суда, дату, номер приговора)

я осужден по части _________ статьи _________ УК РФ

(указать номера)

к ___________________________________________________________________

(указать наказание)

После совершения преступления я заболел тяжелой болезнью___________________

(указать какой)

что подтверждается заключением медицинской комиссии______________________

(указать наименование медицинского учреждения, номер и дату заключения)

На основании изложенного, руководствуясь ч. 2 ст. 81 УК РФ, п. 6 ст. 397 УПК РФ, п. 2 ч. 1 ст. 399 УПК РФ и ч. 6 ст. 175 УИК РФ,

ПРОШУ:

Освободить меня от отбывания наказания в связи с тяжелой болезнью.

Приложение:

1. Копия приговора.

2. Копия заключения медицинской комиссии.

3. Иные документы, характеризующие личность осужденного.

Подпись                                                                                          Дата