В Новочебоксарский городской суд Чувашской Республики

от:_____________________________

(процессуальное положение, Ф.И.О.)

Адрес места жительства__________

Контактный телефон ____________

Адрес электронной почты _______

По делу № ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отказе от гражданского иска по уголовному делу

Настоящим заявлением гражданский истец - _________________ на основании

(Ф.И.О.)

ч. 5 ст. 44 УПК РФ полностью отказывается от гражданского иска к

ответчику - ___________________ по уголовному делу № _____ от "__"_________

(Ф.И.О.)

____ г., о ______________________________________________________________.

(предмет иска)

Последствия отказа от гражданского иска, предусмотренные ч. 5 ст. 44 УПК РФ, истцу понятны. Гражданский истец просит принять отказ от иска и прекратить по нему производство.

"__"_________ ____ г. Подпись________________