В ________________________________

(суд апелляционной или

кассационной инстанции)

от _______________________________

(ФИО, процессуальное положение)

Адрес места жительства_____________

Контактный телефон _______________

Дело №___________________________

Заявление

об отзыве апелляционной/кассационной жалобы

Приговором (решением) _______________________________________________

(наименование суда)

от "___"________ ____ г. по делу N _____________ постановлено:

_______________________________________________________________________.

(указать суть принятого решения)

Не согласившись с данным приговором (решением) суда, "___"______ г. я подал(а) апелляционную, кассационную жалобу (N _________________) (входящий номер жалобы) в_________________________.

В связи с _____________________________________________________________

(указать причины отзыва жалобы)

и в соответствии с ч. 3 ст. 389.8, ст. 401.5 УПК РФ заявляю об отзыве апелляционной/кассационной жалобы.

______________________ ___________________ ____________________

(заявитель) (подпись) (ФИО)

"___"______________ ____ г.