В Новочебоксарский городской суд Чувашской Республики

от _______________________________

(ФИО)

Адрес места жительства_____________

Контактный телефон _______________

Дело №___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче справки об осуждении

Прошу выдать справку об осуждении моего (мужа, сына и т.д.) _________________________________, "___"______________________г. рождения, _______________________________ судом в _____________ году, уголовное дело № ____ (если известен номер дела) , для предоставления ________.

(указать место требования)

"___" _________________ _____ г. /Дата/

_________________ /Подпись/ __________________________________ /Ф.И.О/