В Новочебоксарский городской суд Чувашской республики

Истец:___________________________________

(ф.и.о., адрес, телефон (факс), адрес электронной почты)

дата и место рождения, идентификатор гражданина

Ответчик:________________________________

(предприятие, учреждение, организация, адрес, телефон (факс), адрес электронной почты, идентификатор)

Цена иска ____________________________ руб.

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда в связи со смертью кормильца

Мой супруг ___________________ работал ____________________________________

(Ф.И.О.) (указать место работы, должность)

«____» ______________ 20__ г. он погиб. Несчастный случай произошел при следующих обстоятельствах: __________________________________________________.

Считаю, что его гибель связана с выполнением трудовых обязанностей. На иждивении мужа находился(ись) ребенок (дети) _________________________________ .

(имя ребенка и год рождения)

Приказом по предприятию признана вина ответчика и определено выплачивать в мою пользу в возмещение вреда __________ рублей ежемесячно.

В несчастном случае виновен ответчик, в связи с чем возмещение вреда должно выплачиваться из следующего расчета:______________________________

В соответствии со ст. ст. 1088-1089 Гражданского кодекса РФ

ПРОШУ:

Взыскать с ответчика в мою пользу возмещение вреда в связи со смертью кормильца по __________________ руб. в месяц.

Вызвать свидетелей: ______________________________________________________

(Ф.И.О. и адреса свидетелей)

Приложение:

1. Акт о несчастном случае

2. Копия свидетельства о смерти

3. Копия(и) свидетельства(в) о рождении ребенка (детей), свидетельства о браке

4. Справка о зарплате погибшего

5. Справка о назначенной пенсии

6. Справка жилищных органов о том, что ребенок (дети) находятся на иждивении истца, выписка из лицевого счета на квартиру, где проживает ребенок

7. Копия приказа

8. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов

9. Копия паспорта истца.

Дата Подпись