В Новочебоксарский городской суд Чувашской Республики

 

Заявитель: _____________________________

   (Ф.И.О.)

адрес: ________________________________,

телефон: __________, факс: _____________,

адрес электронной почты: _______________,

дата и место рождения: _________________,

идентификатор гражданина (СНИЛС, ИНН, серия и номер паспорта, водительского удостоверения или свидетельства на транспортное средство) __________________

 

Представитель заявителя: ________________

адрес: ________________________________,

телефон: __________, факс: _____________,

адрес электронной почты: _______________,

 

Заинтересованное лицо:

Отделение Фонда пенсионного и

социального страхования Российской

Федерации по Чувашской Республике –

Чувашии

428018, г. Чебоксары,  ул. К.Иванова, д.87

Госпошлина: 300 рублей

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта принадлежности архивной справки

 

В связи с _______________________________________ заявителю была выдана архивная справка от «___»_________ ____ г. № _________ о _________________________.

Вместе с тем имя и (или) отчество (фамилия) лица, дата рождения, указанного в архивной справке, не совпадают с именем и (или) отчеством (фамилией), датой рождения заявителя, указанными в паспорте (ином документе, удостоверяющем личность) серия _____ № ______, выданном «___»_________ ____ г. заинтересованным лицом, а именно: _____________________________ (здесь указать перечень несовпадений, как указано в архивной справке, либо ином документе).

Установление факта принадлежности архивной справки заявителю необходимо для назначения пенсии (либо указать Заявителем иные обстоятельства, для чего необходимо установить факт принадлежности документа).

            Требование заявителя от «___»_________ ____ г. об исправлении ошибки заинтересованное лицо не удовлетворило, сославшись на _____________________________________ (или: осталось без ответа), что подтверждается ___________________________ (данный абзац оставить если у заявителя имеется письменный ответ из Отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Чувашской Республике – Чувашии в котором изложен мотивированный отказ ввиду отказа в назначении пенсии).

В ином порядке получить надлежащие документы, удостоверяющие факт принадлежности архивной справки от «____»_________ ____ г. № _______ заявителю, невозможно.

Согласно п. 5 ч. 2 ст. 264 ГПК РФ суд рассматривает дела об установлении факта принадлежности правоустанавливающих документов (за исключением воинских документов, паспорта и выдаваемых органами записи актов гражданского состояния свидетельств) лицу, имя, отчество или фамилия которого, указанные в документе, не совпадают с именем, отчеством или фамилией этого лица, указанными в паспорте или свидетельстве о рождении.

На основании вышеизложенного и в соответствии со ст. ст. 264 - 268 ГПК РФ,

ПРОШУ:

установить факт принадлежности архивной справки от «___»__________ _____ г. № _____, выданной на имя _________________________________________ (указать Ф.И.О. с искажениями), принадлежит ________________ (указать полные и правильное Ф.И.О., дату рождения).

 

Приложение:

1. Квитанция об уплате государственной пошлины;

2. Копия архивной справки № ___ от _______ года;

3. Копии документов (паспорта, и т.д.);

4. Доказательства отказа заинтересованного лица от удовлетворения требования заявителя;

5. Доверенность представителя (или иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от «___»_________ ____ г. № _____ (если заявление подписывается представителем заявителя);

6. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление заинтересованному лицу копий заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют;

7. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"_________ ____ г.

 

Заявитель (представитель):

_____________ (подпись) / ____________________________ (Ф.И.О.)