В Новочебоксарский городской суд

Чувашской Республики

                  

Заявитель: _____________________________

                                 (Ф.И.О.)

адрес: ________________________________,

телефон: __________, факс: _____________,

адрес электронной почты: _______________,

дата и место рождения: _________________,

идентификатор гражданина (СНИЛС, ИНН,

серия и номер паспорта, водительского

удостоверения или свидетельства

на транспортное средство) __________________

 

Представитель заявителя: ________________

адрес: ________________________________,

телефон: __________, факс: _____________,

адрес электронной почты: _______________,

 

Заинтересованное лицо: _________________

                                                            (Ф.И.О.)

адрес: ________________________________,

телефон: __________, факс: _____________,

адрес электронной почты: _______________,

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта нахождения на иждивении

 

 Я, ______________, «___»________ ____ г. рождения с ________ ____ г. был(а) нетрудоспособным(ой)  в  связи  с__________________________________  (указать причины нетрудоспособности).

 Все указанное время и до смерти ______________________ (Ф.И.О. умершего,  дата смерти, родственные отношения с заявителем) я  находился(лась) на его иждивении, что подтверждается ___________________________ (привести доказательства в обоснование заявления).

 Установление  факта  нахождения  на  иждивении  необходимо мне для ______________________________ (указать, в связи с чем возникла необходимость установления юридического факта).

            В соответствии со ст.ст. 264 - 268 ГПК РФ,

 

ПРОШУ:

 

           Установить факт нахождения меня __________________, (Ф.И.О. заявителя) на иждивении ____________ (Ф.И.О. умершего) с _______ ____ г. по _____ ___ г.

     

              

 

Приложение:

1.   Документы, подтверждающие факт нахождения заявителя на иждивении.

2.   Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (или: право на получение льготы по уплате государственной пошлины, ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины).

3. Доверенность представителя (или иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от «___»__________ ____ г. № ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).

4. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление заинтересованному лицу копий заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют.

5. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования. 

 

    «___»_____________ ____ г.

 

    Заявитель (представитель):

    _____________/____________________/

         (подпись)                     (Ф.И.О.)